نام لاتین: Continuous Passive Motion
CPM چیست؟
حرکت و فشار برای بقای بافت همبند سالم و نـیـز تـرمـیـم و بـهـبـودی بـافت همبند آسیب دیده ضــروری اســت.دستگاه های حرکت پسیو مداوم ” Continuous Passive Motion Device ” که معمولا با نام دستگاه هایCPM خوانده می شوند،جهت حفظ و بازگرداندن دامنه حرکتی مفاصل مورد استفاده قرار می گیرند. بازگشتن دامنه حرکتی مفاصل پس از جراحی یا تروما به کیفیت توانبخشی بستگی دارد .تاخیر در توانبخشی ممکن است منجر به عملکرد ضعیف مفصل یا بی حرکتی شود.توانبخشی مفاصل شامل استفاده از حرکات اکتیو و پسیو به منظور بازگرداندن تحرک مفصل است. حرکات پسیو می تواند توسط یک فیزیو تراپ یا توسط CPM انجام شود. CPM از طریق تحریک ترمیم بافت های مفصلی ، گردش مایع مفصلی و کاستن از ادم منطقه ای بهبودی را افزایش می دهد. همچنین CPM از چسبندگی ،خشکی مفاصل،کوتاهی ها و تخریب غضروف های مفصلی جلوگیری می کند. این وسیله بی نقص ترین دستگاه توانبخشی پس از عمل به خصوص برای مفصل زانو وبه ویژه پس از عمل (TK A)Total Knee Arthroplastyو یا ترمیم های لیگامانی در این منطقه بوده است. پذیرش این روش برای مفصل زانو این انگیزه را ایجاد کرد تا ازCPM برای توانبخشی سایر مفاصل تحمل کننده وزن نیز استفاده شود.هم اکنون این دستگاه برای مفاصل لگن، زانو، مچ پا، شانه ، آرنج و مچ دست نیز موجود است. مفصل آسیب دیده به طور مداوم و برای مدت زمانی مشخص (تا ۲۴ ساعت در روز ) در جهت حرکتی تعیین شده و بدون کمک خود بیمار توسط دستگاه حرکت داده می شود . دستگاه در محلی در امتداد مفصل آسیب دیده به وسیله استرپ های ولکرو نگه داشته شده و از یک بخش الکتریکی برای تنظیم دامنه و سرعت حرکت استفاده می شود. تنظیم دامنه حرکتی اولیه بر اساس راحتی بیمار و سایر فاکتور هایی که ارزیابی می شود تعیین شده و افزایش دامنه حرکتی به میزان ۳ تا ۵ درجه در روز با توجه به تحمل بیمار صورت می گیرد.
تاریخچهCPM
توانایی محدود غضروف های مفصلی برای ترمیم و بازسازی شدن به اضافه مشاهدات کلینیکی و تحقیقاتی که در رابطه با تاثیرات بی حرکتی و آثار زیان آور آن برای مفاصل انجام گرفت در سال ۱۹۷۰ مورد توجه سالتر(Salter) و همکارانش واقع شد.خشکی و درد مداوم ،آتروفی عضلات و استئو پروز در اثر عدم استفاده از اندام و در نهایت هم آرتروز های دژنراتیو زمانی رخ می دهند که مفصل به شکل اکتیو پس از مدتی بی حرکتی به حرکت در می آید. سالتر این فرضیه را مطرح کرد کهCPM بهبود وضعیت غضروف های مفصلی و ترمیم کپسول، لیگامان ها وتاندون ها را تسهیل خواهد کرد.CPM های اولیه دستگاه های ساده ای بودند که از موتور های پر سرو صدا ،ترمز ها، قرقره ها ، طناب ها و چندین میله ساخته شده بودند .برای کاربردی شدن بیشتر این دستگاه ها ، انواع مختلفی طراحی و ساخته شدند تا هر یک عهده دار مفصل خاصی از بدن از جمله زانو باشند . بیش از ۱۳ نوعCPM ساخته شد تا مفاصل مختلفی از بدن شامل لگن ، زانو ، مچ پا ،انگشت شست پا ، شانه ،آرنج ، مچ دست و دست را به حرکت در آورند.
آثار بی حرکتی
برای درک بهتر آثار بی حرکتی (immobilization) باید در ابتدا به بررسی ترکیب بافت همبند)Connective Tissue( بپردازیم که تقریبا در تمامی ساختارهای بدن یافت می شود و عملکردهای فیزیولوژیک بی شماری دارد. برخی از این کارکردها شامل حمایت مکانیکی، حرکت، کمک به انتقال مایع میان بافتی و کنترل فرایندهای متابولیک است. دو جز اصلی تشکیل دهنده بافت همبند کلاژن و اِلاستین هستند. این اجزا به بهترین نحو در فیبر های تاندون ها و لیگامان ها کنار هم قرار گرفته اند و به بافت همبند متحمل بار مکانیکی قابلیت قدرتمندی و قابل کشش بودن می بخشند. به این ترتیب بافت همبند قابلیت بالایی برای مقاومت در مقابل نیروهای کششی و چرخشی دارد.
Proteoglycanها و Glycoprotein ها دو جز اصلی دیگر بافت همبند هستند و با فراوانی های متفاوت بسته به اینکه نقش اولیه بافت همبند چه چیزی باشد در این بافت یافت می شوند.نقش های مکانیکی Proteoglycan و Glycoprotein عبارتند از: تامین آب ماتریکس بافت همبند ، استحکام بخشی فیبر های کلاژن و مقاومت در برابر نیرو های فشاری ( برای مثال در نواحی غضروف مفصلی. )
با بر عهده داشتن چنین نقش های مهمی در ساختار های بافت نرم بدن جلوگیری از تخریب و دژنراسیون بافت همبند مانند آنچه در استئو آرتریت ها ، استئوپروز ها ، بیماری های پیشرونده تخریبی غضروف های مفاصل یا در ماتریکس بافت همبند استخوانی روی می دهد ، حیاتی است.
تروما نیز می تواند موجب اختلال در عملکرد بافت همبند شود، مانند زمانی که بافت نرم در اثر جراحی های ارتوپدیک دچار آسیب می شود. از آنجا که این فیبر ها به شکل موازی قرار گرفته اند ساختار و عملکرد آن ها در طی ترمیم، به شدت تحت تاثیر قرار می گیرد .بی حرکتی سبب می شود این اجزا در طی ترمیم به شکل تصادفی و در جهات مختلف قرار گیرند و پدیده ای به نام” Cross Linking” ایجاد شود . این پدیده به تشکیل چسبندگی در بافت نرم ،خشکی و در نهایت محدودیت دامنه حرکات اکتیو و پسیو می انجامد، بنا بر این بی حرکتی به شکلی واضح، آثار تخریبی بر بافت همبند و بافت های اطراف آن خواهد گذاشت که شامل: کوتاهی ،کاهش قدرت کشش، تشکیل ادم، گرفتگی سیاهرگی و آتروفی است .
فیزیولوژی
دو جـز اصـلـی تـشـکـیـل دهـنـده بـافـت هـمبند کلاژن و الاستین هستند. این اجزا به بهترین نحو در فیبر های تاندون ها و لیگامان ها کنار هم قرار گرفته اند و به بافت همبند متحمل بار مکانیکی قـــابــلــیـــت قـــدرتــمــنـــدی و قــابــل کـشــش بــودن مـی‌‌بـخـشـند. به این ترتیب بافت همبند قابلیت بالایی برای مقاومت در مقابل نیروهای کششی و چـرخـشی دارد .بی حرکتی به شکلی واضح، آثار تخریبی بر بافت همبند و بافت های اطراف آن خـواهد گذاشت که شامل، کوتاهی ،کاهش قدرت کشش، تشکیل ادم، گرفتگی سیاهرگی و آتروفی است.
حرکت و فشار برای بقای بافت همبند نرمال و ترمیم و بهبودی بافت همبند آسیب دیده ضروری است . حرکت جریان خون را افزایش و درد را کاهش می دهد. حرکات پسیو به منظور حفظ دامنه حرکتی(ROM) و انعطاف پذیری مفاصل در موارد زیر کاربرد دارد:
۱) دوره توانبخشی پس از عمل جراحی
۲) توقف حرکات فعال به دلیل پروسه ترمیم
۳) دردناک بودن انجام حرکات فعال
چگونه کار می کند؟
CPM از طـریـق تـحـریـک تـرمـیـم بافت های مـفـصـلـی ، گـردش مایع مفصلی و کاستن از ادم منطقه ای بهبودی را افزایش می دهد. همچنین از چسبندگی ،خشکی مفاصل،کوتاهی‌ها و تخریب غضروف های مفصلی جلوگیری مـی کـند. این وسیله بی نقص ترین دستگاه توانبخشی پس از عمل به خصوص برای مفصل زانو وبه ویژه پس از عمل Total Knee Arthroplasty-TKAیا ترمیم های لیگامانی در این منطقه بوده است. پذیرش این روش برای مفصل زانو این انگیزه را ایجاد کرد تا ازCPM بـرای تـوانـبـخـشـی سـایـر مـفـاصـل تـحـمـل کننده وزن نیز استفاده شود.مفصل آسیب دیده به طور مداوم و برای مدت زمانی مشخص (تا ۲۴ ساعت در روز) در جهت حـرکـتـی تـعـیـیـن شـده و بـدون کمک خود بیمار توسط دستگاه حرکت داده می شود. دستگاه در محلی در امتداد مفصل آسیب دیده به وسیله استرپ های ولکرو نگه داشته شده و از یک بخش الکتریکی برای تنظیم دامنه و سرعت حرکت استفاده می شود. تنظیم دامنه حرکتی اولیه بر اساس راحتی بیمار و سایر فاکتور هایی که ارزیابی می شود تعیین شده و افزایش دامنه حرکتی به میزان ۳ تا ۵ درجه در روز با توجه به تحمل بیمار صورت مـی‌گـیـرد. طـی درمـان بـاCPM نـاحـیـه مـفـصـلـی در دسـتـگـاه ایـمن است و این دستگاه برنامه ریزی می شود تا مفصل را به شکل پسیو در دامنه از پیش تعیین شده، با سرعت مـعـیـن حـرکـت دهـد. حـرکـات آرام و کـنـتـرل شـده اند و بیمار به شکل اکتیو از نیروی عضلانی برای تحرک اندام استفاده نمی کند.
کاربرد
هـم اکـنـون ایـن دستگاه برای مفاصل لگن، زانو، مچ پا، شانه ، آرنج و مچ دست نیز مـوجود است. حرکت و فشار برای بقای بافت همبند نرمال و ترمیم و بهبودی بافت هـمـبـنـد آسـیـب دیـده ضـروری اسـت. حرکت جریان خون را افزایش و درد را کاهش می‌دهد (حرکات پسیو به منظور حفظ دامنه حرکتی) و انعطاف پذیری مفاصل در موارد زیر کاربرد دارد:
۱) دوره توانبخشی پس از عمل جراحی، ۲) توقف حرکات فعال به دلیل پروسه ترمیم و ۳) دردناک بودن انجام حرکات فعال
ویژگی های یک CPM کارآمد
برای اینکه یکCPM کارایی خوبی داشته باشد می بایست بتواند عضو آسیب دیده را با شرایط زیر حرکت دهد:
۱) در الگوی صحیح حرکتی
۲) به شکل مداوم و با تکرار
۳) با یک سرعت حرکتی ثابت
۴) برای مدت زمان مشخص شده
۵) در دامنه حرکتی تعیین شده
۶)طی کردن یک دامنه حرکتی یکسان در هر بار حرکت
۷) باید یک کلید ایمنی در دسترس برای خاموش کردن دستگاه موجود باشد.
طی درمان باCPM ناحیه مفصلی در دستگاه ایمن است و این دستگاه برنامه ریزی می شود تا مفصل را به شکل پسیو در دامنه از قبل تعیین شده، با سرعت معین حرکت دهد. حرکات آرام و کنترل شده اند و بیمار به شکل اکتیو از نیروی عضلانی برای تحرک اندام استفاده نمی کند.
موارد استفاده CPM (اندیکاسیون ها)
CPM پس از عمل جراحی به منظور از بین بردن درد، افزایش گردش خون عمومی اندام، کاهش ادم، بهبودی وضعیت مفاصل غضروف های سینوویال ،تاخیر ایجاد کردن در آتروفی عضله ،کاهش خشکی و جلوگیری از کوتاهی و چسبندگی مورد استفاده قرار می گیرد. این دستگاه می تواند پس از عمل جراحی ترمیم لیگامان یا سایر جراحی های داخل مفصلی،ثابت سازی داخلی شکستگی ها به خصوص شکستگی های سطوح مفصلی ، synovectomy، جراحی های مفصل جهت کوتاهی ها ، جراحی اندام ها یا مفاصل در اثر عفونت و تعویض کامل مفصل کاربرد داشته باشد. کاربرد دیگر دستگاه در جراحی های زانو است که موارد زیر را شامل می شود :
۱)آرتروپلاستی (بازسازی) کامل مفصل زانو(Total Knee Arthroplasty)
۲)جراحی ترمیمی لیگامان زانو(Knee ligament reconstructive surgery)
۳) جا اندازی باز و ثابت سازی داخلی در شکستگی پلاتو تیبیا
۴)جراحی عضله چهارسر ران (Quadriceplasty)
۵)استئوتومی در اطراف زانو، دیستال استخوان فمور و یا پروگزیمال تیبیا
۶) پیوند غضروف
(Autologous chondrocyte transplant)
و نیز جراحی های مفصل شانه شامل:
۱) بازسازی مفصل شانه
۲) جراحی های چسبیدگی کپسول
۳) ترمیم روتاتور کاف‌‌ها
۴) جراحی برداشتن آکرومیون
ازCPM استفاده می شود.
مزایای CPM
۱) امکان استفاده زود هنگام از این وسیله در دوره بهبودی پس از عمل جراحی
۲) گرم و‌در حالت کشش نگه داشتن ناحیه مفصلی که منجر به افزایش جریان خون و انعطاف پذیری بیشتر محل می شود در نتیجه بیمار سریع تر حرکاتش را باز می یابد.
۳) کاهش درد و ادم‌بیمار به میزان قابل توجه
۴) کاهش مدت زمان بهبودی به‌مدت حداقل دو ماه و در نتیجه فراهم آوردن امکان بازگشت سریع فرد به شغل و حرفه خود
۵) صرفه جویی در زمان ،هزینه های مربوط به کاهش درد و جلسات فیزیوتراپی
۶) کمک به ترمیم و بازسازی غضروف های مفصلی
نکات مهم در استفاده ازCPM
۱) استفاده از CPM می بایست در ۷۲ ساعت اول پس از انجام عمل جراحی (معمولا ۲۴ تا ۴۸ ساعت اولیه ) آغاز شود و معمولا برای یک دوره ۷ تا ۱۰ روزه و( نباید بیش از ۲۱ روز یا ۳هفته تجاوز کند) مورد استفاده قرار می گیرد. استفاده ازCPM بیش از ۲۱ روز موثر نشان داده نشده است بنابراین از لحاظ درمانی ضرورتی ندارد.
۲) استفاده از این دستگاه برای افرادی که می توانند به صورت اکتیو در برنامه های فیزیو تراپی شرکت کنند ضرورتی ندارد .
۳) استفاده ازCPM برای درمان بیماری های دژنراتیو مفصلی و کوتاهی های مزمن در نظر گرفته نمی شود .
۴) CPM در هیچ یک از موارد زیر کاربرد ندارد:
پیشگیری از ترومبو آمبولیسم
نا هنجاری های مفصل گیجگاهی – فکی
استفاده در نواحی مهره ها
۵) موارد منع استفاده ازCPM شامل موقعیت های زیر است:
شکستگی های بدون ثبات
آرتروز های حاد مفاصل
در شرایطی که فقدان حس وجود دارد
عفونت های کنترل نشده و درمان نشده
مروری بر پژوهش های انجام شده
Brosseau و همکارانش در سال ۲۰۰۴ متا آنالیزی از مطالعات بالینی تصادفی، مطالعات بالینی کنترل شده ،Case Control ها و مطالعات Cohort که تا سال ۲۰۰۳ در رابطه با اثر گذاریCPM پس ازTKA انجام شده بود، اجرا کردند و نتایج نشان دادCPM در کنار فیزیوتراپی می تواند دامنه خم شدن زانو ( knee Flexion) را بیشتر از فیزیوتراپی به تنهایی افزایش دهد.
Postel و همکارانش در سال ۲۰۰۷ مروری سیستماتیک بر مقالاتی در رابطه با استفاده ازCPM پس از جراحیTKA انجام داده و پس از بررسی ۲۱ مقاله دریافتند استفاده از این روش اثرات سودمند کوتاه مدتی بر سرعت بهبودی حرکت ،بازیابی زود هنگام توانایی خم کردن زانو ، کاهش درد پس از جراخی و مدت زمانی که فرد می بایست در بیمارستان سپری کند دارد. اما استفاده طولانی مدت ازCPM را توصیه نمی کنند .
Lenssen و همکارانش در سال ۲۰۰۸ طی یک مطالعه کنترل شده تصادفی به بررسی تاثیر استفاده طولانی مدت ازCPM در منزل پس از عمل جراحی)Total Knee Arthroplasty (TKA پرداختند .در این پژوهش ۶۰ بیمار انتخاب شده و به شکل تصادفی به دو گروه ۳۰ نفره کنترل و آزمایش تقسیم شدند .گروه آزمایش برای ۱۷ روز متوالی پس از عملCPM و فیزیوتراپی دریافت کردند و گروه کنترل برای ۴ روزCPM دریافت کردند و پس از آن به مدت دو هفته فقط فیزیوتراپی دریافت کردند. هر دو گروه از روز ۱۸ تا سه ماه پس از عمل جراحی فقط فیزیوتراپی دریافت کردند. تنها تفاوت معنا داری که در نتایج مقایسه این دو گروه مشاهده شد بیشتر بودن دامنه حرکتی گروه آزمایش بود اما دو گروه از لحاظ ارزیابی های عملکردی نتایج یکسانی را نشان دادند
